Quem pode prestar atendimento de emergência ao paciente com câncer?

câncer

O câncer infelizmente ainda toma conta do mundo; é a segunda principal causa de morte em países desenvolvidos e foi responsável por 9,6 milhões de óbitos em 2018. Em âmbito global, uma em cada seis mortes são relacionadas à doença – os dados são da Organização Mundial da Saúde (OMS). Com o envelhecimento da população, esse panorama tende a se intensificar.

Naturalmente, há cuidados e tratamentos gerais e também específicos para quem sofre da doença. Porém, no decorrer disso tudo, um paciente de câncer pode passar por uma situação de emergência como qualquer pessoa, saudável ou não – quem está livre de um tombo, um acidente de trânsito, um corte profundo?

E aí entramos em uma seara complicada: a Saúde dos municípios brasileiros não está preparada para lidar com as emergências oncológicas.

“Quem faz emergência no Brasil hoje são médicos generalistas, clínicos ou cirurgiões, e não necessariamente um profissional com conhecimento centrado no paciente oncológico. Porém, ele é o profissional que fará esse primeiro atendimento. E se você não tem treinamento para realizar o atendimento destes pacientes, certamente se angustiará: não vou me envolver em um atendimento que pode ter consequências sérias, porque não sei o que fazer com isso”, afirma Dra. Veruska Menegatti Anastácio, chefe da equipe médica do Centro de Atendimento de Intercorrências Oncológicas (CAIO) do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).

Ela explica que muitos pacientes recorrem ao ICESP e acabam direcionados ao CAIO por motivos que poderiam ser evitados: “Além da própria insegurança do paciente, há o fato de que outros serviços, inclusive os locais, dos bairros, da periferia, do interior, temem atender uma situação de emergência no paciente com câncer, exatamente porque têm receio de agir. Muitas vezes, esse paciente sequer recebe o primeiro atendimento de pronto-socorro ao informar que é portador da doença, e isso não precisaria ser assim. Ele poderia, sim, ser atendido ali se os profissionais não ficassem dominados pela angústia, pelo receio”, explica.

A insegurança do paciente é ensinada pelo próprio sistema de Saúde; uma vez que procura um hospital geral para algo não diretamente relacionado ao câncer e é imediatamente informado que deve procurar o serviço especializado, esse paciente entende que não deve mais procurar o serviço geral. No caso de um infarto, por exemplo, ele poderia receber os primeiros socorros em qualquer endereço, mas corre o risco de falecer enquanto busca o hospital no qual faz o acompanhamento do câncer.

De fato, nem tudo o que envolve o paciente oncológico tem a ver com o câncer ou está a ele relacionado e poderia, portanto, ser conduzido em serviços não especializados.

Naturalmente, há as peculiaridades da intercorrência oncológica; o paciente pode procurar o pronto-socorro por sentir dores relacionados ao câncer, que podem ser consequência do tratamento para combater a doença. “Hoje, a porcentagem de quem sobrevive é muito maior do que há duas décadas, e muitas vezes essa pessoa convive com os problemas advindos do tratamento em si. Então, ela se dirige ao PS e o tratamento acaba sendo ímpio, as pessoas não sabem gerenciar essas questões”, pontua Dra. Veruska.

Um paciente em quimioterapia, por exemplo, pode ter febre em um intervalo de até 28 dias após a aplicação do quimioterápico, e Dra. Veruska explica que ele deveria procurar o hospital geral para receber o primeiro atendimento de forma efetiva, para depois se dirigir ao hospital terciário.

“Por outro lado, essa febre pode ter peculiaridades: o paciente pode estar com neutropenia, que é a contagem anormalmente baixa de um tipo de glóbulos brancos, os neutrófilos, e a abordagem de antimicrobianos para esse paciente é diferente. Se ele tem a imunidade suprimida, os cuidados relacionados a esse estado clínico são outros e, se não forem devidamente aplicados, ele pode evoluir a óbito em um curtíssimo intervalo de tempo”, ela ressalta.

Porém, esse é um aspecto que poderia ser de domínio geral dos profissionais da Saúde, e não específico daqueles que trabalham no serviço oncológico, segundo ela defende, já que esse paciente precisa receber um atendimento rápido e efetivo em até uma hora, e não ser apenas informado de que deve procurar o serviço de oncologia que, por vezes, nem em seu município fica. Seria preciso, portanto, haver uma revisão dos currículos das faculdades devido ao aumento da prevalência dos pacientes com câncer.

 

Uma questão de Educação

O CAIO foi incluído na grade curricular dos sexto-anistas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Trata-se de um estágio curto, de 15 dias de duração, em que os alunos se distribuem para cumprir plantão noturno. Com isso, o centro espera instrumentalizá-los para que possam, em uma emergência geral, contar com as mínimas instruções para o tratamento inicial adequado a esse paciente.

Também, residentes de Emergências Médicas do Hospital das Clínicas têm sido recebidos pelo serviço, por uma média de um mês – eles são alocados para tratar dos pacientes com gravidade ou que podem se tornar instáveis.

É preciso considerar que, quando se trata do serviço público, o acesso ao médico oncologista de referência vai ser ainda menor, e o fluxo de paciente é muito alto, daí o interesse em disseminar esse conhecimento, para que todos recebam o melhor tratamento possível em hospitais gerais.

 

Números traduzem os encaminhamentos desnecessários

Hoje, o ICESP tem de 40 mil a 45 mil pacientes registrados por ano. “Podemos seguramente afirmar que o CAIO atende um ICESP por ano, ou seja, é como se cada um deles passasse no pronto atendimento ao menos uma vez”, diz Dra. Veruska.

O CAIO faz uma média de 140 atendimentos por dia, entre pacientes que chegam, ou o chamado “atendimento de porta”, e os que estão internados; às segundas-feiras, este atendimento de porta é maior, com até 120 atendimentos/dia, além dos demais pacientes que já se encontram no setor. “Desses 120 de porta da segunda-feira, podemos dizer que pelo menos 25% a 50% não precisariam ter sido encaminhados para o CAIO”, afirma Dr. Leonidas Alves, médico assistente do CAIO.

“Podemos afirmar que 76% dos pacientes que aqui chegam entram para uma intervenção mais específica, como controle de sintomas, coleta de exames, observação ou internação – e nossa taxa de internação é alta, em torno de 25%. O tempo médio de permanência, também: uma média de 12 horas, e não por ineficiência do sistema, mas porque muitos pacientes precisam ser observados por mais tempo, ter exames colhidos”, completa o profissional.

 

Anamnese e multidisciplinaridade

Não há como não demorar no atendimento a um paciente oncológico por questões intrínsecas à sua doença.

É comum ao CAIO, por exemplo, receber um paciente com náusea e vômito, que não consegue se alimentar, na vigência de diarreia: “Para um paciente sem o diagnóstico de câncer, você prescreve hidratação endovenosa e isto, mais a evolução autolimitada do processo normalmente viral, tende a resolver o problema. Mas no paciente com câncer, este quadro clínico pode ter outros desmembramentos. Ser decorrente do tratamento quimioterápico em si, ou decorrer da progressão da doença oncológica com comprometimento do trato gastrointestinal. Até pode, sim, estar relacionado a uma intoxicação alimentar, mas todos os outros comemorativos que norteiam o câncer e seu tratamento favorecem evoluções potencialmente ruins, como o desencadeamento de insuficiência renal em curto intervalo de tempo”, ressalta Dra. Veruska.

A multidisciplinaridade é um fator diferencial no serviço prestado pelo CAIO; “temos equipe de enfermagem voltada ao paciente oncológico, psicólogo, assistente social, farmacêutico, além da própria enfermagem especializada para este paciente, então, tudo isso otimiza o tratamento do paciente oncológico com as particularidades advindas da doença. A multidisciplinaridade oferece uma qualidade superior ao serviço”, completa Dr. Leonidas.

Ainda, seus profissionais trabalham com o conceito de dor total, muito difundido em cuidados paliativos – pacientes que, com causa orgânica para a dor, não respondem ao tratamento otimizado da mesma porque esta está modulada por outras dimensões do ser. “Então, o paciente oncológico com substrato orgânico para ter dor – um tumor invadindo órgãos, comprimindo outros – tem o subsídio corpóreo da dor. Porém, ele pode também ter a modulação da dor causada por outros motivos, por questões sociais, psíquicas, financeiras ou emocionais que aumentam essa dor. É essencial o reconhecimento dessa situação clínica, inclusive para o encaminhamento a outras especialidades, ou a tendência do médico é aumentar o número de analgésicos e suas doses. Se não identifico que aquela dor está maior do que deveria por outra questão, eu deixo de abordar essa outra questão”, sinaliza Dra. Veruska.

 

Curso teórico-prático oferece atualização

Ao lado da Prof. Dra. Maria Del Pilar Estevez Diz, os Drs. Veruska e Leonidas coordenam o Curso de Emergências Oncológicas oferecido pela Escola de Educação Permanente do Hospital das Clínicas (EEP – HCFMUSP).

Eles explicam que alinhavaram o curso em cima de um caso clínico, e o aluno poderá assistir a 10 horas de aulas teóricas que abordarão o paciente do momento do diagnóstico à finitude.

“Temos uma sessão inicial relacionada ao diagnóstico, abordando questões médicas e interdisciplinares – uma das aulas envolve, por exemplo, comunicação de más notícias -, sessão de complicações relacionadas ao tratamento da doença e chegamos à finitude do paciente oncológico. Esse paciente vai ser o mote para trabalharmos tudo o que não dá certo”, explica Dra. Veruska. Cada fim de módulo tem um período para discussão.

O curso é voltado para médicos generalistas, em formação, cirurgiões e para a interdisciplinaridade, tem inscrições abertas até 24 de novembro para a parte teórica, que será realizada no dia 30 de novembro, e para a parte prática, que acontecerá de 2 a 5 de dezembro, de acordo com a escolha do participante.